טופס הזמנת מסמכים

טופס הזמנת מסמכים

  • לכבוד רפואון בע"מ אבקשכם להעתיק בשמנו ועבורנו את התעוד לפי הפרטים כדלקמן:

  • Please enter a number from 00000000 to 9999999999.
  • במקרה של קטין נא לציין שמות הורים ומספרי ת.ז.
  • קופות חולים
  • בתי חולים
  • המוסד לביטוח לאומי
  • צה"ל
  • תיק טיפת חלב / תלמיד
  • משטרה
  • שונות

  • ייפוי כח

    הננו מייפים את כוחו של נציג "רפואון" חברה לאיסוף מידע רפואי ואחר, לקבל לידיו בשמנו ועבורנו את המסמכים לפי הפרטים הרשומים לעיל.
  • נא להקפיד להעביר וס”ר עם פרטים מלאים, לרבות תאריך, חתימה, חתימה וחותמת של עו”ד עד לחתימה. במקרה של קטין, וס”ר ע”ש הקטין, הנושא חתימות של שני ההורים, לרבות פרטים מלאים של הקטין והוריו. במקרה של נפטר, וס”ר ע”ש המנוח חתום ע”י היורשים. הכולל ת.ז. של המנוח ויורשיו.

רח׳ הנמל 36, חיפה // ת.ד 33571 // טלפון: 04-8664011 // פקס: 04-8664022 // www.refuon.co.il

תפריט נגישות

גלילה לראש העמוד