טופס הזמנת מסמכים

טופס הזמנת מסמכים

  • לכבוד רפואון בע"מ אבקשכם להעתיק בשמנו ועבורנו את התעוד לפי הפרטים כדלקמן:

  • Please enter a number from 00000000 to 9999999999.
  • במקרה של קטין נא לציין שמות הורים ומספרי ת.ז.
  • קופות חולים
  • בתי חולים
  • המוסד לביטוח לאומי
  • צה"ל
  • תיק טיפת חלב / תלמיד
  • משטרה
  • שונות

  • ייפוי כח

    הננו מייפים את כוחו של נציג "רפואון" חברה לאיסוף מידע רפואי ואחר, לקבל לידיו בשמנו ועבורנו את המסמכים לפי הפרטים הרשומים לעיל.
  • נא להקפיד להעביר וס”ר עם פרטים מלאים, לרבות תאריך, חתימה, חתימה וחותמת של עו”ד עד לחתימה. במקרה של קטין, וס”ר ע”ש הקטין, הנושא חתימות של שני ההורים, לרבות פרטים מלאים של הקטין והוריו. במקרה של נפטר, וס”ר ע”ש המנוח חתום ע”י היורשים. הכולל ת.ז. של המנוח ויורשיו.

רח׳ הנמל 36, חיפה // ת.ד 33571 // טלפון: 04-8664011 // פקס: 04-8664022 // www.refuon.co.il

רפואון בע״מ
שירותי מידע ואיתור תיעוד רפואי

פרטי התקשרות

כתובתינו

רח’ הנמל 36, חיפה

ת.ד. – 33571

בניין שער הנמל 

צור קשר

תו תקן של איכות

רפואון בע״מ
שירותי מידע ואיתור תיעוד רפואי

פרטי התקשרות

כתובתינו

רח’ הנמל 36, חיפה

ת.ד. – 33571

בניין שער הנמל 
קומה ראשונה שער 3

צור קשר

תו תקן של איכות

© כל הזכויות שמורות לרפואון בע״מ |

משרד פרסום oK

גלילה לראש העמוד